对市十五届人大四次会议 第4174号建议的答复

高善超代表：

您提出的关于完善医保政策促进乡镇卫生院可持续发展的建议收悉，经研究，现答复如下：

我市医保部门一贯重视乡镇卫生院发展，在政策制定过程中，充分考虑乡镇卫生院的特殊性，积极发挥医保政策的调节作用，支持乡镇卫生院健康发展。市财政、卫健、审计、税务部门也分别采取措施对乡镇卫生院予以支持。

一、加强医保基金总额预算管理

目前我市实行以区域总额预算为基础，住院实行DIP付费，门诊实行按项目、按总额的多元复合式医保结算方式，持续推进

医保支付方式改革。

（一）贯彻落实国家、省、市要求。我市积极落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共江苏省委 江苏省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（苏发〔2021〕5号）及《江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》（苏医保发〔2021〕66号）文件精神，加强基金预算管理，守住不发生系统性风险底线，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。澳门英皇娱乐场：办公室印发的《英皇娱乐棋牌：促进城乡居民基本医疗保险健康可持续发展实施方案》（连政办发〔2024〕27号）中明确严格落实居民医保基金总额预算管理要求，自2024年起3年内，居民医保基金预算总额指标在2023年居民医保基金结算总量基础上保持相对稳定。

（二）合理编制区域总额预算。近年来，我市居民医保参保人数有较大下降，2024年预计比上年减少10万人，个人缴费标准保持相对稳定，基金收入与医疗费增长的矛盾较为突出。市医保部门组织全市统一认识，统一开展总额预算工作。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合当年基金收入预算、重大政策调整、上年度及当年统筹基金实际发生情况等因素统筹确定2024年度区域预算总额。同步引入复旦大学医保总额预算精算模型，以宏观经济、人口分布流动、疾病谱数据为基础，定点医疗机构就诊人次和费用、医保基金结算、综合绩效评价等医保大数据为支撑，依托医疗机构填报的公共卫生指标，通过构建供给方模型、需求方模型、多因素和分级分类数据模型等多个模型，对全市各区域总额预算、定点医疗机构总额预算进行精算。各区域结合统筹基金收入等实际情况，参考精算结果科学合理制定总额预算。

灌云县从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医疗服务特点等因素，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付方式。通过公开平等的谈判协商机制，对所辖定点医疗机构城乡居民医保门诊统筹实行总额预算付费，采用“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，促进医疗机构提高自我管理的积极性，鼓励医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

（三）注重加强协商沟通。坚持程序公开、公平、公正，完善与定点医疗机构协商机制。两次召开定点医疗机构见面会，邀请市财政、卫健部门和澳门英皇娱乐场：代表、政协委员参与，全部三级医院和部分二级、一级及民营医疗机构参加，通报2023年决算清算及2024年总额预算情况，亮家底、听意见，开展与定点医疗机构协商，达成一致意见。

二、基本医保政策对乡镇卫生院支持情况

（一）DIP支付政策向基层医院倾斜

为了促进常见病在基层诊治，我市在DIP主目录病种库中选择适合基层医疗机构诊治的96个病种作为基层病种。选择基层医疗机构能正常承接的常见病种，参照基层医疗机构的历史费用，降低二、三级医疗机构病种分值，实行不同等级医疗机构“同病同分值”；同时为向基层引导，选择部分基层医疗机构有承接能力的病种，通过合理降低二、三级医疗机构的分值降低收治数量，助推分级诊疗。结合年度统筹基金实际情况及医疗机构实际费用情况开展决算，明确各县区居民医保基金当期结付率过低时，可适当动用累计结余进行补偿。较好地保障了基层医疗卫生机构发展。

（二）推行有利于分级诊疗体系建设的医保政策

在制定医保政策过程中充分考虑分级诊疗体系建设的要求，通过降低基层医疗机构起付标准、提高报销比例等手段引导参保人员小病优先到基层就诊。

1.　实行基层定点就医。为促进分级诊疗，我市规定城乡居民医保门诊统筹仅限在基层定点医疗机构就医，参保居民到非基层定点医疗机构就医不享受门诊统筹报销待遇。2020年提高了高血压和糖尿病待遇，并将门诊慢性病申报下放到基层医疗机构，引导参保人到基层医疗机构就医，为基层医疗机构增加业务量。

2.　实行医保差别化报销政策。居民医保一、二、三级定点医疗机构住院起付线分别为200元、400元、800元，报销比例分别为85%、75%、65%；门诊慢性病报销比例分别为75%、70%、65%。职工医保一、二、三级定点医疗机构住院起付线分别为300元、500元、1000元，分段报销比例分别不低于86%、84%、82%；门诊统筹起付线由1500元调整至不高于750元，报销比例分别不低于70%、65%、60%；门诊慢性病报销比例分别不低于80%、75%、65%。目前基层医疗机构与三级医院住院医保报销比例已拉开最高20个百分点，门诊慢性病拉开最高15个百分点，适当提高了基层医疗卫生机构医保报销比例，通过政策杠杆逐步推动建立良性基层就医秩序。由于目前二、三级医院承担的主要的医疗诊治服务，过高的比例差别会导致参保患者整体的待遇下降。

3.　加强市内转诊管理。鼓励市内双向转诊，对符合规定的市内转诊住院患者连续计算起付线，2天内从下级医疗机构转到上级医疗机构，需要补交起付线，从上级医疗机构转到下级医疗机构免收起付线。阶梯式设置不同级别医疗机构住院起付标准，有利于参保患者轻症或康复住院就医向基层医疗机构分流。省医保局《关于进一步优化异地就医经办服务的通知》（苏医保办发〔2022〕28号）文件要求市域内流动就医“无障碍”，取消跨区域就医转诊手续，打通统筹区内服务工作的地域限制，市内跨县区流动人员就诊，实行统一分级诊疗政策，在同等级别医疗机构就医待遇水平不降低。

（三）保障医疗机构资金拨付。

医疗机构通过对账平台和DIP结算平台按月申报医保费用，经办机构根据上级财政部门当月拨付的基金情况，按相关结算办法统筹安排医疗机构基金每月拨付工作。医保经办机构一直坚持统筹安排、合理分配的原则，在最大范围内保障医疗机构资金按时足额支付。

三、财政部门对乡镇卫生院支持情况

财政部门高度重视支持基层医疗卫生机构发展，针对总额预算及分级诊疗采取了以下措施：

（一）允许适当使用累计结余。各县区居民医保基金当期结付率过低时，允许适当动用累计结余，市财政、医保部门按照从严从紧原则，结合医疗机构实际运营和医保基金总体运行情况制定方案，适当提高医保基金对基层医疗机构的结付率，推动基层医疗机构健康发展。

（二）引导患者合理就医。鼓励各级医疗机构培养引进人才，提升能力水平，为患者提供高水平医疗服务，满足群众医疗需求。提升基层医疗机构服务能力，落实分级诊疗，引导“小病在基层，大病进医院”，提高居民医保基金使用效率。

四、卫健部门对乡镇卫生院支持情况

近年来，市卫健委贯彻落实以基层为重点的新时代党的卫生与健康工作方针，加强基层医疗卫生体系建设，实施卫生人才强基工程，持续提升基层综合服务能力。2021年，我市被省政府表彰为基层卫生服务能力和队伍建设成效明显地方。

（一）推进基层机构提档升级。开展基层医疗卫生机构基础设施标准化建设，实施29个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）提档升级建设项目，已完工13个项目，16个项目正在建设中。加强农村区域性医疗卫生中心和社区医院建设，全市20个乡镇卫生院和社区卫生服务中心被评定为二级医院服务能力，建成省级农村区域性医疗卫生中心17个、社区医院33个。持续推进村卫生室能力建设评价工作，建成60个甲级卫生室。市财政对各区（不含赣榆）达到国家能力推荐标准的乡镇卫生院和社区卫生服务中心每个奖补30万元；对示范（甲级）村卫生室和社区卫生服务站每个奖补8万元。

（二）实施卫生人才强基工程。加强人才引进培养，2019年以来，全市乡镇卫生院和社区卫生服务中心招聘人员1256名，招录农村订单定向医学生408名、农村医学专业学生628名，完成全科医师规范化培训201人、全科医学转岗培训940人、助理全科医生培训356人。开展能力培训提升，2019年以来，组织1343人参加基层卫生人才能力提升培训和基层适宜卫生技术师资培训，组织3821名基层卫生人员参加基层适宜卫生技术推广培训。促进技术下沉共享，2019年以来，全市二级以上公立医疗机构往基层机构下派人员938名，下派人员在基层广泛开展坐诊、会诊、手术、讲座、查房、带教，帮助受援单位提高医疗服务能力和水平。

（三）加强基层综合服务能力建设。开展“优质服务基层行”活动，全市达到“优质服务基层行”服务能力基本标准、推荐标准的基层机构比例分别提高到90.48%、41.9%。实施优质医疗资源下沉行动，推进基层专家工作室和联合病房建设，目前开设209个基层专家工作室，基层专家工作室覆盖率76.7%；组建基层联合病房75个，开设床位533张。在市级医院设立50个特色科室孵化中心，帮扶基层机构建成125个特色科室，基层特色科室覆盖率70%，覆盖面超全省平均水平。

市卫健委还将认真贯彻落实《英皇娱乐棋牌：基层医疗卫生机构“双提升”工程实施方案》，在推进基层医疗卫生机构建设提档升级、加强基层卫生人才队伍建设、实施优质医疗资源下沉行动等方面推动基层综合服务能力稳步提升。

五、审计部门对乡镇卫生院支持情况

市审计部门高度重视，立足本部门职能，积极支持配合市相关部门开展工作。重点做好以下两方面工作：一是根据年度审计项目计划安排，在对市医保局开展部门预算执行和财政收支等相关审计中，对医保基金管理和使用情况予以关注；二是结合实际情况，对职能部门内审机构开展或委托开展的医保基金管理和使用方面的审计项目、审计调查事项进行核查和促进成果运用，以促进医保基金有效使用,维护公民医疗保障合法权益；三是落实好英皇娱乐棋牌：医疗保障基金监督管理工作联席会议成员单位职责，对定点医疗机构审计中发现的医疗保障基金使用、管理方面的问题，定期将问题清单抄送医保部门，由医保部门督促整改。

市税务部门也采取相应措施积极支持乡镇卫生院发展。

如上，市医保等部门均采取相应措施对乡镇卫生院予以扶持。但是，推动乡镇卫生院发展是一项复杂的系统工程，目前事实存在着诸如大型公立医院快速膨胀、优质医务人员和优质资源设备向高等级医疗机构集中、基层医疗机构人力资源弱化、服务能力不足、医疗行为不规范、群众认同度不强的客观问题，深化医保支付方式改革等医保方面的政策只能引导参保人员合理选择医疗卫生机构就诊，助推分级诊疗制度的建立，而非决定分级诊疗制度能否建立的主要因素。下一步，市医保部门将结合实际情况，继续在制度设计、总额管理、经办实施等方面助推分级诊疗，引导参保人员合理基层就医，会同卫健、财政部门持续支持乡镇卫生院健康有序发展。

感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。

英皇娱乐棋牌：医疗保障局

2024年7月30日

联 系 人：李昕生

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