《关于进一步优化调整我市大病保险有关政策的通知》的政策解读

2024年7月12日，市医保局联合市财政局制定出台《关于进一步优化调整我市大病保险有关政策的通知》（连医保〔2024〕79号），该文件自2024年8月1日正式施行。为规范执行我市大病保险待遇政策，统一政策口径，现对有关内容解读如下：

一、优化调整我市大病保险政策的具体措施

一是提高城乡居民大病保险筹资标准。自2025年度起，我市城乡居民大病保险筹资标准由每人每年95元调整105元，参加城乡居民大病保险所需资金从城乡居民基本医保基金中划拨，参保居民无需另行缴费。二是提高大病保险起付标准。将我市大病保险（包括职工大病保险和城乡居民大病保险）起付标准由15000元提高至16000元。三是调整大病保险报销费用段。起付标准以上的合规医疗费用，大病保险基金按费用分段确定支付比例，其中，起付标准以上-80000元（含）以内的部分，基金支付比例为 60%；80000元以上-150000元（含）的部分，基金支付比例为 70%；150000元以上部分，基金支付比例为80%。

二、关于大病保险政策调整的相关背景

2019年江苏省医疗保障局等6部门出台的《关于建立和完善统一的城乡居民大病保险制度的指导意见》（苏医保发〔2019〕103号）明确，“大病保险资金从城乡居民当年基金筹资中直接划拨，大病保险筹资标准不得低于国家和省规定的最低标准；大病保险起付标准原则上由各设区市以上一年度当地居民人均可支配收入的50%确定，两年至少调整一次；起付标准以上，按合规医疗费用高低分段确定支付比例，支付比例应达到60%以上，合规医疗费用越高支付比例越高”，各设区市对上述政策有调整的权限。

2019年以来，我市大病保险筹资标准、报销费用段已多年未作调整。2021年我市将大病保险起付线由10000元调整为15000元，2023年我市城乡居民人均可支配收入为35983元，比2020年增长22%。根据对待遇政策实行动态调整要求，对大病保险筹资标准、起付线、费用段的调整符合国家和省相关文件规定。

除了淮安，苏北其余各市大病保险起付线均为16000元。各市大病保险报销费用段虽各不相同，但都分为三个层次，按照由低到高的次序，报销比例分别为60%、70%、80%。各市之间居民医保大病保险筹资水平在90-110元之间，大病保险待遇水平基本保持平衡。

三、优化调整我市大病保险政策的目的和意义

大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题。医保基金管理遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，管好、用好医保基金，对保障参保人员的基本医疗权益，减轻人民群众医药费用负担有着十分重要的现实意义。

因此，市医保局根据当前大病保险基金实际情况，坚持尽力而为、量力而行，精确开展基金测算分析，通过调整大病保险筹资标准增加筹资，调整大病保险起付线、报销费用段控制支出，实现大病保险基金收支平衡，只有促进大病保险制度健康可持续运行，才能为增进广大参保群众的健康福祉提供坚强保障。

四、医保部门为提高参保人待遇水平还有哪些措施

除了大病保险制度，近年来，市医保部门制定出台多项政策措施，持续提升参保人待遇保障水平，医保基金支出也呈现逐年增长势头。一是实行城乡居民“两病”门诊用药专项保障机制。将城乡居民高血压、糖尿病门诊慢性病起付线从500元降低至200元，年度最高支付限额为3000元/人，起付线至封顶线之间的合规医疗费用，一级及以下、二级、三级定点医疗机构报销比例分别为75%、70%、65%，政策惠及我市20多万“两病”患者。二是将“门慢特”纳入大病保险合规费用报销范围。建立健全多层次医疗保障体系，对因门诊慢性病、门诊特殊病发生大额医疗费用的参保群众提供双重保障。三是推进双通道单独支付药品扩围。2021年以来，省医保局建立国家医保谈判药品“双通道”管理机制，先后将338个药品纳入双通道管理药品名录，其中单独支付药品172，另外，我市参照双通道管理增加40个药品。目前，我市单独支付药品（含参照双通道管理）医保报销待遇不设起付线，直接纳入医保统筹基金支付，职工、居民医保最低支付比例分别为80%、65%，切实减轻了重特大疾病和罕见病等患者的医疗费用负担。